De acrodo com sua forma as bactérias são divididas em dois grandes grupos. Os cocos recebem este nome por serem bactérias arredondadas e granulosas; já as bactérias morfologicamente semelhantes a bastonetes recebem a denominação de bacilos.

Segundo a sua disposição os cocos podem ser denominados de diplococos quando se agrupam em duplas; em estafilococos quando se dispõem em aglomerados e em estrptococos quando assumem o formato de rosários.

Os bacilos mais curtos denominam-se cocobacilos. Os vibriões ou espirilos são fundamentalmente curvos.

Baseando-se nas diferentes composições químicas da parede celular das bactérias, Christian Gram em 1885 classificou as bactérias em dois grupos: as Gram-positivas, quando tomavam a coloração básica de sua fórmula (violeta de genciana), resistindo inclusive à descoloração pelo álcool ácido, e Gram-negativas, quando se descorassem, tomando uma coloração púrpura de fundo (fucsina).

Esta divisão é de grande importância clínica, visto que esta simples classificação pode selecionar o antibiótico adequado para o caso.

Fala sobre a freqüência da flora bacteriana vaginal é bastante difícil, visto que os dados estatísticos variam consideravelmente. Esta grande variância deve-se a inúmeros fatores, principalmente às diferenças sócio-econômicas das pacientes, se estão grávidas ou não, se são menopausadas ou não, além de, obviamente, depender do tipo de técnica empregada na identificação do germe.

Não é um hábito propedêuticamente correto, inciar a investigação de um corrimento vaginal com a cultura microbiológica.

Na vagina, existe em equilíbrio com os bacilos de Döderlein, diversos microrganismos de natureza bacteriana (estafilococos, estreptococos, coliformes, bacteróides, etc.), considerados como integrantes normais da flora vaginal e que, uma vez isolados em cultura, podem levar a terapêuticas errôneas e, o pior, determinar um desequilíbrio bacteriano antes inexistente e o aparecimento de leucorréia (iatrogênica).

A Tabela 2 demonstra os achados microbiológicos normais de mulheres em plena menacme.

TABELA 2 – FLORA VAGINAL NORMAL EM MULHERES MENACMES

Tomado de Decker, 1977.

Observações da década passada já demonstravam e confirmavam estas observações. Assim Gestner et al (1981), ao estudarem 38 meninas pré-puberais, isolaram 5,3% de espe´cies de bactérias por paciente, sendo que 2,9% eram aeróbios e 2,5% espe´cieas anaeróbias. Os gêneros de anaeróbios encontrados nesta casuística foram: Peptococcus, Peptostreptococcus, Bacteroides (B.melaninogenicus), Propionibacterium e Veillonella parvula. Os aeróbios foram: enterococcus, E.coli , Staphylococcus epidermidis. Sugerem estes resultados que os anaeróbios representam componentes significantes da flora bacteriana do trato genital baixo em meninas saudáveis ou com descarga vaginal.

Posteriormente, os mesmo autores, em estudo clínico e microbiológico prospectivo, em 36 meninas pré-puberais com história de vulvo-vaginites e/ou descarga vaginal e em 31 meninas assintomáticas, encontraram os mesmos grupos bacterianos, tanto aeróbios como anaeróbios.

Hummann (1982), ao estudar 220 mulheres, isolou em 34 delas anaeróbios da famílioa Bacteroidacea, peptococcacea e clostridia. O Bacteroides fragilis também foi encontrado. Germes aeróbios como o enterococo e a E. coli, bem como germes anaeróbios facultativos, foram freqüentemente observados.

Estess resultados demonstram a importância clínica dos anaeróbios como um usual habitante do trato genital apesar de não ser um membro regular desta flora.

A análise de espécimes obtidos seqüencialmente, durante o ciclo menstrual, demonstrou significativa modificação qualitativa e quantitativa e sugere que a flora da vagina é um ecossistema dinâmico, sujeito a modificações, o mesmo não ocorrendo com o nido ecológico endocervical, que é estável.

Blum et al (1981), estudando 78 mulheres menopausadas (menopausa fisiológica ou cirúrgica), através de culturas, descreveram flora anaeróbia (Bacteroides sp. E Bacteroides fragilis) como habitantes usuais da vagina, cérvice uterina, podendo inclusive, em determinadas situações, como o pós-operatório, ser causa de morbidade. Referem que estes tipos de bactérias são também encontrados normalmente na infância, na mulher jovem e puérpera.

Ekwmpu et al (1981) isolaram nove gêneros de microrganismos em 187 mulheres em trabalho de parto. Portanto, a flora vaginal usual pode representar fator de risco infeccioso no puerpério, quando de trabalho de parto prolongado associado ou não ao traumatismo do parto.

VAGINOSES E VAGINITES BACTERIANAS

O clássico trabalho de Piot et al, em 1982, descreve a flora vaginal microbiana em 40 mulheres com vaginites clinicamente inespecíficas, investigando a flora microbiana anaeróbia facultativa, usando como controle uma população feminina assintomática também de 40 mulheres. A Gardnerella vaginalis, bacilos Gram-negativos anaeróbios, cocos Gram-positivos e negativos estiveram sempre associados aos casos sintomáticos, enquanto que os lactobacilos ocorreram em baixa freqüencia nos casos de vaginites. O inverso foi observado nos casos sintomáticos.

A presença de células indicadora, o Teste do KOH positivo, um pH maior do que 5,0 e a ausência de lactobacilos no Gram, estiveram fortemente relacionados às formas sintomáticas.

Através da coloração de Papanicolaou, podem ser reconhecidas as principais bactérias causadoras de cérvicocolpites.

Bacteriose vaginal, também chamada Vaginose Bacteriana, e não Vaginite porque apresenta uma resposta inflamatória discreta. É caracterizada por infecção polimicrobiana, sinérgica, de bactérias anaeróbias(peptoestreptococos e Mobiluncus)   (Figura 37), da Gardnerella vaginallis  (Figuras 35 e 36), associada a uma diminuição da flora lactobacilar normal da vagina (bacilos de Doederlein) (Figuras 31 e 32). Sua freqüência oscila entre 40 a 50% dos processos infecciosos vaginais.

• QUADRO CLÍNICO : as vaginoses bacterianas podem ser assintomáticas ou podem produzir um corrimento abundante, branco-acinzentado, de odor fétido, com pequenas bolhas, que aumenta após coito e após mentruação. Pode ocorrer disúria, dispaurenia e prurido. A Colpite é discreta ou às vezes inexistente.

• DIAGNÓSTICO : as características clínicas são importantes, associadas a medida de pH vaginal que se mostra acima de 4,5. O exame a fresco utilizando solução salina mostra diminuição dos bacilos de Döederlein, poucos leucócitos e a presença das clue-cells, que são células vaginas ricas em bactérias no interior de seu citoplasma. O teste das aminas é realizado colocando secreção vaginal numa gota de hidróxido de potássio (KOH) a 10%, que é positivo quando ocorre a liberação de aminas voláteis (cadaverina, putrescina e trimetilamina), exalando um odor pútrido, semelhante de peixe cru estragado. A cultura praticamente não é utilizada, sendo desnecessária.

• TRATAMENTO : a droga de escolha é o Metronidazol na dose de 500 mg 12/12 horas/7 dias, ou 2 gramas em dose única. Pode ser utilizada a Clindamicina em forma de creme vaginal a 2%, durante 7 dias, ou o próprio Metronidazol intravaginal. Outras alternativas: Tiafenicol 500 mg VO 8/8hs/7 dias, Ampicilina 500 mg VO 6/6 hs/7 dias, Amoxacilina 500mg VO 8/8hs/7 dias, Clindamicina 300mg VO 12/12hs/7 dias, Doxiciclina 100mg VO 12/12hs/7 dias, Tinidazol 2 g VO em dose única. É importante salientar que o Mobiluncus tem alta taxa de resistência aos derivados imidazólicos. Na gestante devemos efetuar o tratamento mesmo com os imidazólicos, pois até hoje não se provou a possibilidade de teratogenicidade destes fármacos nos humanos, além do que o tratamento visa evitar as complicações (Ruptura Prematura de Membranas, Parto Prematuro, Corioamniotite, Endometrite pós-parto e pós-aborto). A questão do tratamento do parceiro é ainda controversa. Vários estudos mostraram que o tratamento do parceiro não afeta o índice de recidivas.

"MOBILUNCUS SP."

É um bacilo curvo e móvel observado desde 1895, mas que somente em 1913 foi isolado por Curtis no trato genital feminino, em pacientes com infeção puerperal.

A partir de 1954 a presença de "vibrios" tem sido notada por investigadores em descargas vaginais associadas a vaginites.

Em 1954 Gardner e Dukes publicaram alguns trabalhos referindo o "Haemophilus vaginalis" como único agente das vaginoses. Este conceito persistiu ate' recentemente quando vários investigadores começaram a observar um relacionamento simbiótico entre "Gardnerella vaginalis" e anaeróbicas como 'um fator nas gêneses das vaginoses.

Esses bacilos curvos e moveis, gram negativos e gram variáveis foram recentemente assinalados por Spiegel como um novo gênero "Mobiluncus", o qual incluídas espécies: 1."Mobiluncus mulieris"; 2."Mobiluncus curtisii"

No exame a fresco são bacilos curvos, altamente móveis. Apresentam movimentos rápidos de curta duração (wave-like). Movem-se em espiral em movimento do tipo saca-rolhas.

No exame citológico corado pelo Papanicolaou (Figura 37), observam-se células indicadoras, bacilos curvos "comma shaped", ausência de lactobacilos, aumento do número de bactérias de fundo. Bacteróides são também freqüentemente vistos. Geralmente há um aumento do número de leucócitos.

As pacientes com Mobiluncus mostram secreção homogênea freqüentemente no intróito, odor fétido, PH > 4,5, Succinato lactato em torno de 0,4.

Outros sinais e sintomas relacionados a pacientes com Mobiluncus: corrimentos recidivantes, perdas sangüíneas esporádicas, dor no baixo ventre, doença inflamatória pélvica. abortamento (corioamnionite), endometrite pós-parto.

Segundo Paim et al (1991), de um total de 506 exames citológicos rotineiros, foram detectados 77 esfregaços com flora bacteriana sugestiva de Gardnerella vaginalis. Utilizando-se lente de imersão (o que rotineiramente não é feito pelo citopatologista), foi possível verificar a associação de Mobiluncus sp em 25 destas pacientes. A idade variou entre 18 e 57 anos. Media de 30 anos.

Sensibilidade terapêutica:

Metronidazol : M mulieris - a maioria é sensível

M curtisii - todos são resistentes

Amplacilina, amoxacilina, vancomicina, clindamicina, cloranfenicol :

M mulieris e M curtisii - ambos são sensíveis.

Tetraciclina : M mulieris e M curtisii - sensibilidade variável.

Conclusão:

É importante que se identifique o Mobiluncus sp principalmente naqueles casos em que ha resistência ao tratamento, em casos de corrimentos vaginais de odor fétido e KOH positivo, para que se possa instituir uma terapêutica adequada.

A coloração de Papanicolaou é altamente sensitiva e especifica para diagnosticar o Mobiluncus sp. podendo-se evitar culturas para esses microrganismos, que são dispendiosas e demoradas.

O exame a fresco fornece ao ginecologista uma informação imediata mas é necessário que se use um aumento de 100x (lente de imersão)

O gram é importante para a classificação do Mobiluncus.

Embora o Mobiluncus não seja provavelmente o único agente das vaginoses bacterianas, além da Gardnerella, o Mobiluncus pode ser um bom marcador para as vaginoses e prontamente identificado morfologicamente.

Como esses microorganismos interagem na patogênese das vaginoses é desconhecido e requer estudos adicionais.

O Actinomyces (Figura 38)é um microrganismo cujo "Fillum" se desenvolveu paralelamente aos fungos e bactérias. São filamentosos, gram-positivos e anaeróbios. Habitam normalmente a cavidade oral, o orofaringe e o trato gastrointestinal, onde raramente podem ser responsabilizados por patologias inflamatórias.

Tem-se relatado actinomicoses do trato urinário baixo e da cavidade pélvica em pacientes usuárias de dispositivo intra-uterino.

O Actinomices pode ser detectado e diagnosticado nos esfregaços cérvico-vaginais, incidindo em 0.3% dos exames colpocitológicos de rotina e em 0.9% das vaginoses citològicamente especifica, em nosso material.

Em vista da alta incidência de flora mista nas infecções por anaeróbios, estão os actinomices freqüentemente associados a outros anaeróbios, principalmente os do gênero Bacteroides, Peptococcus e Clostridium. Dai a importância do seu diagnostico, isolamento e tratamento.

Sessenta por cento das usuárias de DIU ha um ano apresentam endometrite crônica e 18 por cento apresentam endometrite granulomatosa a corpo estranho.

Pelo fio guia, os actinomices vencem o muco cervical, encontrando no endométrio condições propicias a sua implantação. Pela via hematogênica ascendem as trompas e a cavidade pélvica. Não raro assume esta infeção quadros sintomatológicos de doença inflamatória pélvica.

A Actinomicose de bexiga urinaria foi recentemente descrita em uma usuária de DIU que apresentava, a cistoscopia, massa tumoral inicialmente diagnosticada como de natureza neoplásica.

E' importante que o ginecologista tenha em mente a possibilidade de infeção por actinomices, em usuárias de DIU na presença de corrimento amarelado, leitoso e fétido associado ou não a quadros de endometrite e de doença inflamatória pélvica. Nesta ocasião deverá o DIU ser retirado e instituída terapêutica antimicrobiana.

Jones et al (1979) referem uma incidência de 25.5 e 8.0% do actinomices em usuárias de DIU provenientes de clinicas de planejamento familiar e de clinicas privadas, respectivamente.

Recentemente descrevemos uma incidência de 18.3% de actinomices, em 120 usuárias de DIU. Naquela ocasião, observamos que quanto maior o tempo de uso do DIU maior a incidência de actinomices (4.3% e 57.1% nas usuárias com menos de um ano e com mais de dez anos, respectivamente).

Relatamos também, que o corrimento vaginal determinado por este anaeróbio tem as mesmas características clinicas das vaginoses bacterianas (G.vaginalis).

Marino et al (1984) incriminam o uso de DIU como um novo aspecto da patologia infecciosa bacteriana da cavidade uterina e do trato genital. Ao estudarem 61 'usuárias assintomáticas do dispositivo, encontraram germes patógenos em 82.3% destas pacientes. Estreptococos do grupo B foram detectados em 10.6% (cavidade vaginal - 9.8% e endocervical - 11.5%).

Portanto, as usuárias de DIU devem fazer exames periódicos do conteúdo vaginal para que, uma vez diagnosticados os agentes inflamatórios, sejam devidamente tratadas, evitando desta forma as prováveis causas de facilitação da infeção pelo Actinomyces sp. O mesmo se deve aplicar as candidatas ao uso do DIU.

O tratamento tradicional da infeção por actinomices é a antibióticoterapia (tetraciclina, penicilina, cloranfenicol) e a quimioterapia (sulfas ou metronidazol). A título de sugestão indicamos o metronidazol 400 mg de 8/8 horas durante sete dias consecutivos, associado a retirada do DIU.

Realizar esfregaço do DIU, para pesquisa de Actinomyces sp. na cavidade endometrial. Sendo o exame positivo, investigar-se com mais detalhes a possibilidade de DPI.

SAO BACILOS ANAERÓBIOS GRAM-NEGATIVOS.

PERTENCEM AO GÊNERO II DA FAMÍLIA BACTEROIDACEAE. MICROSCOPICAMENTE SAO LONGOS E FINOS, ASSEMELHANDO-SE AO LEPTOTHRIX VAGINALIS, DIFERENCIANDO-SE DESTE PELO MENOR TAMANHO (FIGURA 34).

INCIDEM EM 1.9% DE TODOS OS EXAMES COLPOCITOLÓGICOS DE ROTINA E EM 3.4% DAS VAGINOSES CITOLÓGICAMENTE ESPECIFICAS.

A SUA ASSOCIAÇÃO COM CANDIDA SP. PODE SER OBSERVADA EM TORNO DE 20% DOS CASOS.

PODEM DETERMINAR LEUCORRÉIAS REBELDES A TERAPÊUTICA ANTIBIÓTICA SE NAO FOREM DEVIDAMENTE IDENTIFICADOS.

DÃO CORRIMENTOS AMARELO-ESBRANQUIÇADOS, FLUIDOS, COM POUCO ODOR E NAO PRURIGINOSOS.

HENRY ET AL (1983) IDENTIFICARAM ESPÉCIES DE FUSOBACTERIUM EM 26 PACIENTES COM BACTERIEMIA, REPRESENTANDO 0.9% DOS CASOS DE BACTERIEMIA DE SUA CLINICA. REFEREM O TRATO GENITAL FEMININO COMO UM DOS FOCOS MAIS FREQÜENTEMENTE OBSERVADOS EM PACIENTES NO PUERPÉRIO IMEDIATO.

A SUA TERAPÊUTICA É A MESMA PARA ANAERÓBIOS.

EYKYN (1983), NO LONDON HOSPITAL E EM SUA CLINICA PARTICULAR, TEM DADO PREFERÊNCIA AO METRONIDAZOL NO TRATAMENTO DESTE GRUPO BACTERIANO.

O Leptothrix vaginalis (Figura 39)é um longo bacilo que se assemelha a finos pelos. O seu grande tamanho propicia curvaturas que lembram letras (S, U e C).

São anaeróbios Gram-negativos do Gênero III da família Bacteroidaceae.

Incidem em 0,2% dos exames colpocitológicos de rotina e em 0,3% das vaginites citologicamente específicas.

Loiudice et al (a981) reportaram a presença e classificação morfológica do Leptothrix na flora vaginal de 7 mulheres, num grupo de 150 gestantes. A cultura destes casos mostrou o isolamento de formas microbiológicas diferentes do Leptothrix em 5 casos, enquanto que a coincidência diagnóstica só foi observada em 2 casos. Concluem os autores que a observação do fluxo vaginal fresco ou corado pelo método de Papanicolaou é insuficiente para identificação do germe. Os esfregaços devem sempre ser suplementados pela culturas, nos casos em que o primeiro exame foi negativo.

Acreditamos ser o exame a fresco e a colpocitologia métodos eficazes e suficientes para identificação destes anaeróbios.

O Leptothrix é responsável por leucorréias clinicamente inespecíficas, exceto quando associado a Trichomonas vaginalis. A sua associação com este parasito é referida como sendo em torno de 80%; em nosso material observamos este relacionamento em 60% dos casos.

Habitualmente a evolução das vaginites por L. vaginalis é favorável. Prevot et al (a968) comunicaram um caso de septicemia grave em um homem, provavelmente adquirida mediante contato sexual.

O tratamento pode ser realizado com qualquer antibiótico local, de preferência a tetraciclina. Responde bem ao metronidazol e derivados, no mesmo esquema proposto para o tratamento de outros anaeróbios.

AERÓBIOS DIAGNOSTICADOS PELA COLORAÇÃO DE PAPANICOLAOU.

1 – ENTEROBACTÉRIAS

São bacilos curtos, grosso,s Gram-negativos, freqüentemente aos pares e unidos virtualmente por suas extremidades. Estão incluídos neste grupo a Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Aerobacter etc. Não existe possibilidade de identificação de gênero e espeécie através da coloração pelo Papanicolaou. Fica ao encargo da cultura seu isolamento e tipificação.

A vaginite por entterobactérias freqüentemente adquire um caráter rebelde na sua erradicação, em vista de serem bactérias intestinais.

Incidem em 0,1% das citologias rotineiramente escrutinadas em nosso Serviço e em 0,3% dos casos sintomáticos. Dão corrimentos amarelados de moderado odor. Se associados a prurido, deve-se pensar na possibilidade de cnadidíase, tendo em vista uma relativa associação com este fungo.

2 – COCOS

São por excelência germes piogênicos. Dão corrimentos profusos, purulentos e de moderado odor. Podem ser aeróbios e anaeróbios. O grupo anaeróbio deve ser suspeitado quando o corrimento for fétido com teste do KOH positivo e exame bacterioscópico compatível com flora cocóided Gram-positiva ou mesmo Gram-negativa.

Incide em 4,3% dos exames citológicos de rotina e em 22,8% dos casos sintomáticos.

O exame citológico não faz diagnóstico específico com respeito às espe´cies e gêneros de cocos, referindo-se apenas à presença de bactérias de morfologia cocóide. Fica para a bacterioscopia pelo Gram a distinção genérica e para a clíncia a qualificação biológica: aeróbia ou anaeróbia.

Nunca é demasiado lembrar que os estafilococos e estreptococos são mais freqüentemente encontrados em vaginas hígidas do que naquelas com alguma processo inflamatório. Dificilmente os cocos aeróbios são causa de corrimento vaginal, exceção feita Neisseria gonorrhoeae. Assim, diatne de corrimento vaginal fétido, bolhoso, teste do KOH positivo, com exames citológico e bacterioscópico (Gram) compatíveis com cocos, exame a fresco negativo para tricomonas e gardnerela, podemos tratá-lo como sendo determinado por cocos anaeróbios. Dificilmente estaremos cometendo um engano.

3 – BACILOS DIFTERÓIDES

São bacilos Gram-positivos, morfologicamente semelhantes aos lactobacilos de Döderlein, diferenciado-se apenas por apresentarem em ambas as extremidades um espessamento arredondado, dando-lhes o aspecto de "alteres" ou de "palito de fósforo de duas cabeças".

Incidem em 0,2% das colpocitologias de rotina e em 1,2% dos casos sintomáticos.

Podem ser considerados como flora normal da mulher infante e pós-menopausada; no entanto, durante a menacme freqüentemente estão associados a corrimentos vaginais clinicamente sem especificidade.

A Chlamydia Trachomatis (Figura 99)é considerada hoje como uma bactéria com características especiais que a distingue das demais bactérias.

Por não possuir mitocôndrias, a clamidia torna-se um parasito intra-celular obrigatório, a semelhança dos vírus, com os quais foi confundida durante muitos anos.

Desta feita, por determinar uma relação parasitária intracelular obrigatória, a clamidia precisa invadir células que tenham capacidade de síntese a altura de suas necessidades metabólicas. Por isso, estas bactérias não parasitam células escamosas do epitelio pluriestratificado, visto que as mesmas são células "final de carreira", desprovidas de suas principais organelas. Assim, a clamidia parasita apenas células com alta atividade metabólica como são as células colunares endocervicais, as células de reserva sub-cilindricas do epitelio endocervical, as células do endométrio, da mucosa tubária, do peritôneo, etc.

Por este motivo, não encontramos com freqüência na colpocitologia a presença de inclusões intra-citoplasmáticas da infeção clamidial, visto que o elemento celular predominante nos esfregaços colpocitológicos são de células "final de carreira". Mesmo os raspados, ou "swabs" endocervicais, corados pelo Papanicolaou, não mostram índice de positividade considerável para a infeção clamidial, pelo menos em nossas mãos. Em nossa experiência, a citologia tem se mostrado um método fraco em positividade para infeção clamidial.

Num levantamento que fizemos em nosso serviço, em 7100 exames colpocitológicos realizados de rotina, a incidência de clamidia mostrou-se muito baixa (0.2% dos exames). No entanto, sabemos que sua freqüência e' bem mais elevada do que estes índices quando utilizados os métodos laboratoriais adequados para esta bactéria.

Apesar desta fraqueza do método na investigação desta infecção, temos observado a infeção clamidial bastantemente associada a algumas situações clinica, que nos são fornecidas pelos colegas na solicitação do exame colpocitológico.

Esta alterações, segundo nossa observação, implicam em pesquisa da infecção pelos métodos próprios (cito-imuno-fluorescência e PCR).

São elas:

1. Ectopia edematosa exofítica (ectopia papilar extensa);

2. Colo ou ectrópio friável.

3. Muco cervical turvo.

4. História pregressa de DST, principalmente gonorréia.

5. Parceiro(s) sexual com historia de DST.

6. Uretrites, principalmente a gonocócica ou pós-gonócocica (na mulher e/ou no parceiro).

7. Corrimentos vaginais rebeldes ao tratamento.

8. Incontinência urinaria.

9 .Doença inflamatória pélvica.

10.Colpite folicular ou em pontos brancos.

11.Presença de numerosos linfócitos maduros ou blásticos no esfregaço colpocitológico; ou resultado anátomo-patológico de cervicite folicular crônica.

A intensidade com a qual o epitélio vaginal descama, varia direta e proporcionalmente com a qualidade e duração da ação esteróide, observada na atividade estrogênica combinada a progesterona ou a androgênios. Desta forma, o resíduo vaginal encontra-se clinicamente aumentado na segunda fase do ciclo, no uso de anovulatórios, na anovulação crônica e na gravidez.

A continua ação descamativa do epitelio vaginal, observada nas três últimas eventualidades clinicas, descritas acima, é causa de Citólise pronunciada, incrementação da colonização lactobacilar, redução do pH e conseqüente aumento do conteúdo residual da vagina. Esta situação freqüentemente é motivo de consulta medica, tendo como queixa principal fluxo vaginal anormal, ardor ou prurido vaginal.

Todas as pesquisas atestam maior incidência de candidíase durante a gestação, porem ela ocorre nas mulheres de todas as idades e não raramente no período peri-menopáusico. O crescimento da cândida é mais acentuado ao final do ciclo menstrual e a enfermidade exacerba-se próximo a menstruação.

Outro fator, além do diabetes, que pode predispor a vulvo-vaginite micótica, é o tratamento com anticoncepcionais do tipo combinado. Experimentalmente a vaginite por cândida é produzida mais rapidamente na gestante que na mulher não grávida.

O constante estado de Citólise proeminente e baixo pH, observado nestas situações clinicas, geram, na vagina, condições ambientais propicias ao desenvolvimento das leveduras. Um meio permanentemente úmido, quente, rico em glicogênio (ou glicose) e com pH constantemente acido, é condição ideal para o desenvolvimento de fungos imperfeitos ou mesmo favorecer recidivas que freqüentemente conferem a moléstia caráter terapêutico rebelde.

Brunsting relatou um caso de vaginite por monília com 22 anos de duração. Hurley descreveu também casos de vulvo-vaginites micóticas de longa duração. Não possuímos informações muito precisas a respeito da freqüência da forma intratável da vaginite micótica, porem em estudo retrospectivo, não publicado, Hurley mostrou que em 45% de pacientes tratadas durante a gestação, houve insucesso em mais de uma tentativa terapêutica. Isto sugere que, pelo menos durante a gravidez, a vaginite por cândida seja menos suscetível ao tratamento que os índices de cura tem sido persistentemente mais baixos nas gestantes.

De forma interessante, o isolamento das leveduras cai apreciavelmente no puerpério, sugerindo que o resíduo vaginal citolítico seja o principal responsável pela manutenção da enfermidade e causa da proliferação biológica dos fungos.

Não há evidência de que a cândida, isolada naturalmente em meios de culturas, seja resistente aos antibióticos poliênicos, nistatina, anfotericina B e nem aos imidazólicos. Desta forma, acreditamos que o insucesso terapêutico seja responsabilizado pelas recidivas promovidas através de sucessivas re-infecções micóticas, por sua vez devidas ao encontro de condições permanentemente favoráveis ao seu crescimento na vagina.

A maior incidência de vaginites micóticas observadas nas diabéticas, gestantes e em mulheres usando anovulatórios orais, reforçam a nossa teoria de que a Citólise é fator fundamental no favorecimento de micoses vaginais.

O encontro de citólise (Figura 31) na primeira fase do ciclo é, do ponto de vista funcional, achado citológico anormal, sendo a principal característica colpocitológica da anovulação crônica. No entanto, a citólise é um achado microscópico normal quando observada no uso de anovulatório, gravidez, menopausa recente e anovulação crônica, desde que em níveis mínimos de degeneração celular.

O achado colpocitológico de citólise, em caso de corrimento vaginal rebelde ou não a terapêutica, clinicamente recidivante ou não, implica numa propedêutica a parte no sentido de averiguar e corrigir as causas determinantes de citólise, visto que esta degeneração celular pode ser definida como fator desencadeante, predisponente ou facilitador de vaginites.

Além do mais, deve-se sempre ter em mente a existência do corrimento vaginal determinado pela incrementação volumétrica do resíduo vaginal citolítico, onde os exames laboratoriais são repetidamente negativos, ha características clínicas de cronicidade e de refratariedade terapêutica e antimicóticos, antibióticos e quimioterápicos; sendo o único achado diagnostico da enfermidade a presença de esfregaço citolítico.

1. Esfregaços citolíticos podem ser encontrados em 15% dos corrimentos vaginais;

2. A citólise como causa de corrimento vaginal ocorre em 11.7% das vaginites;

3. A associação de agentes inflamatórios ao fenômeno citolítico ocorre em 3.4% das vaginites;

4. As leveduras são os principais agentes biológicos inflamatórios encontrados em associação com a

citólise (Candida sp- 88.3%, Torulopsis glabrata- 6.7% e Geotrichum candidum - 3.3%).

5. A anovulação, a ação conjunta estrogênio-progesterona (segunda fase do ciclo e gravidez) e o uso de anovulatórios orais são os principais fatores favorecedores de citólise vaginal (88.9%) associada a agentes inflamatórios ou como causa isolada de vaginite.